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治しと癒しの融合

現在、うつ病、自律神経失調症、心身症etc多くの国民が治しと癒しを同時に必要としています。


検査しても、どこにも異常は見当たらないけれど、身体や心の不調が解消されない。レントゲン結果や血液検査で異常は見つからないけれど、○○の痛みは増すばかり。


先駆的なクリニックでは、さまざまなアプローチで原因をつきとめ、さまざまな療法や施術を行いますが、まだまだ、医療機関と各種セラピーとの間には見解に隔たりがあり、原因不明や症状改善方法が見つからずに医療機関と各種セラピーの間(はざま)を彷徨っている患者さんが大勢いらっしゃいます。



現在(いま)必要とされているのは、大病院で行われている診療科目間の患者さんのたらい回しではなく、医療者と各種セラピーがチームとして、さまざまなアプローチで患者さんの訴えを聞き、原因を究明して、症状の改善方法を見出す、『治しと癒し』の融合であると考えます。

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療養病床の再編と開業医への負担

加速化する潮流のもう一つの流れに、『療養病床の再編と開業医の在宅診療化』があります。

兎にも角にも医療費を削減したい厚労省としては、2006年7月より、療養病床入院者に関する診療報酬を大幅に削減し、恣意的に入院患者数を減らし、さらに2012年3月末までには、現在全国にある約38.1万床の「医療療養病床(25.7万)+介護療養病床(12.4万)」を一本化して15万床まで削減し、増え続ける高齢患者は「開業医の在宅診療の診療報酬を上げて」これをもって受け皿にするという方策です。これが如何に患者さんと医師双方にとって過酷であり、現場理解がされていないかは、

前記、吉岡春紀院長の療養病床再編の問題点について社会的入院と医療区分

医師ブログ、癌治療医のつれづれ日記「2007/04/15」新小児科医のつぶやき「2007/04/19」で詳細に記されています。


賛否はあっても、この二つの潮流はもはや止めることのできない大流となっており、現実的に対応した方策をとっていかなければ医院は生き残れない時代になってきています。


方策を大別2分してしまうと

(1)在宅診療化を積極的に受け入れるために、スタッフの補充や設備を充実する。

(2)自由診療制に特化して、診療報酬の庇護は受けずに自立した医院経営をする。


これから開業しようとする、若い先生は開業の条件として(1)を選ばざるおえない状況になるかもしれません。また、長年活躍されてきたベテランの先生は、ご自身の経験と養ってきた患者さんを診る直感力を生かして(2)を選ばれる傾向が多くなってきています。


世田谷区若手医師会のHPはこれから在宅診療に取り組む若い先生にとって頼りになるサイトです。同会の世話人:高津先生の「在宅医療の現状と今後の展望について」から是非ご参照ください。

健康増進クリニックは2007年開業の統合医療(保険診療+自由診療)医院で、院長の水上先生は勤務医から独立開業されました。
希望を語る会「3月号:新規開業1ヶ月の心境」は統合医療や自由診療制の開業参考にご一読の価値があります。


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国民の10人に8人がサプリメントを利用

TVやインターネット上ではありとあらゆる健康情報に溢れ、コンビニや通販等で手軽に購入できる便利さから、もはや国民の10人に8人がなんらかの健康食品やサプリメントを利用する時代となりました。


健康増進や病気予防に役立つ情報が浸透し、健康食品やサプリメントが消費されるのは結構なのですが、消費者のほとんどが情報や商品内容を吟味することなく、CMイメージやインターネット上の誇大宣伝コピーに惹かれて購入されていることは、多くの医療関係者や薬剤師の方々はご周知のことかと存じます。



消費者が予防やダイエット等で自己責任の範疇で購入するのは厭いませんが、病気治療中や重篤な疾患の患者さんが利用する場合には、薬の禁忌や症状の推移をきちんと説明できる専門家による『対面販売』が重要であると考えます。


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『EBM』と『NBM』の共存

近年増加している代替医療や統合医療の医院は、癌や難治性疾患の標準治療後に、病院から「もうすべて手は尽くしました」「あとは自宅で療養してください」との宣告を受けた患者さんの受け皿になっていますが、このような医院は、保険診療の認められていない東洋医学やヒーリングやサプリメントを使用する医院が大半であり、このような現状に対して



『EBM』を重要視する側からは

(1)個々の臨床医のあやふやな経験や直感に頼りすぎ、非科学的で再現性に乏しい。

(2)食品メーカーと結託した拝金主義であり、患者の適切な治療法を阻害するものである。

(3)経済的に優位な患者優先となり、医療の不平等化を促進している。



との批判的なご意見があります、しかし一方


『NBM』側からの反論は


(1)EBMは患者の『数値化』を促し、医療から人間性を奪ってしまう。

(2)EBMは『RTC』から漏れた治療法を排除し、個人差のある治療法を標準化の枠に押し込めている。

(3)EBM自体、そもそも『メタ・アナリシス』において製薬企業の恣意的な評価が可能である。



要約すれば、実際に目の前にいる患者を診て、最適な治療法を模索するのは医師としての責務であり、すべてをEMBに基づく治療で対応せよというのは、結果として患者に不利益をもたらしてしまう。

という反対意見になります。



これらは、それぞれ置かれている立場や経験上で意見が異なり、どちらが正論であるというものではありません。しかし、現状として後者の立場に立ち、代替医療の医院をサポートさせて頂いている中で率直に意見を申し上げれば


通常医療(現代医療&保険診療)のみで患者ニーズに応えるには限界があり、実際に代替医療のクリニックに患者さんがどんどん増えている実情をみておりますので、

『通常医療+代替医療=統合医療』の潮流はますます加速すると思われます。


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20%の患者さんに75%の医療費

現在は、20%の患者さんに75%の医療費が使われており、(10人のうち8人の費用は医療費総額の25%)特に、高額医療は、大学病院など高度医療を行う病院で行われ、且つ死亡1~2ヶ月前に手術、投薬が集中しており、末期医療・延命治療のあり方にも問題提起がされています。



20%の患者さんに75%の医療費が使われている
...2001年1月(吉岡春紀 玖珂中央病院)


レセプトから見た医療費の使い方の調査
...2001年1月(吉岡春紀 玖珂中央病院)




また、自分自身が高齢となり、日常生活が困難となりさらに治る見込みのない疾患に侵された場合

どこで療養したいですか?というアンケートで※詳細図

(1)医師は、100人中49人が自宅 100人中2人が病院

(2)患者は、100人中23人が自宅 100人中38人が病院


※引用:厚労省終末期医療に関する調査等検討会報告書Ⅳ 末期状態における療養場所



医療を熟知している医師の大半は自宅療養を選択するのにもかかわらず、「高コスト、高リスク」の病院療養を担っているという矛盾は、病院経営の経済上の指示と、患者側の「家族に迷惑をかけたくない」「やれることは、すべてやってあげたい」との気持ちの双方が働いているものと考察されます。

特に癌や難治性疾患の場合は、標準治療後のケアで選択肢の多い代替医療で自宅療養を選ぶ患者さんが多くなってきています。

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「患者の主体性の尊重」における温度差

特にステージの進行した癌や難治性疾患の患者さんやご家族は「健康食品」について
強い肯定的感情で利用したいという意識下にあります。そのようなケースで、主治医が健康食品に対して、『断固たる否定』や『不明な根拠には関わりを持ちたくない』といった雰囲気であると、患者さんは内緒で利用せざるおえなくなり心理的ストレスを抱えてしまいます。


治療方針で「健康食品の利用を中止してもらう」場合は、「そんなものは毒にも薬にもならない」と
一蹴するより、「時期をみて私も一緒に考えてましょう」or「私も調べておきますので」と一言添えてくれる主治医に患者さんは心強い信頼を感じています。



「患者の主体性の尊重」は医療現場でも喚起されていますが...


2007年4月 日本医学会が実施した医療事情に関するアンケート

対象:医師5534名、コメディカル2425名、一般市民1万9083名の合計2万7042名

「治療の選択に関して患者の意見や希望が生かされてると思います?」

「生かされてる」と回答した医師が約80%・一般市民が40%とまだまだ倍の開きがあります。



2004年1月 (株)NTTデータシステム科学研究所の調査

対象:入院または6ヶ月以上の通院経験のある20~70歳未満の男女で1270サンプル

「患者の主体性と医療への満足度について」でも医療への満足度に影響を与える6つの要素のうち

1位は医師の技術・態度

2位は医師の説明・コミュニケーション力



となっており、医師の説明の仕方や情報提供能力が問われています。


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国民のサプリメント(健康食品)利用状況の調査

国民のサプリメント(健康食品)利用状況の調査で

gooリサーチが2005年7月に実施した「健康食品に関する3万人調査」によれば

(1)健康食品の利用状況は、過去の利用経験まで含めると約8割

(2)利用目的の第一位は、「日常的な健康の保持増進」(68.1%)

(3)病気の治療に用いる医薬品のように考えている(6.4%)

となっていますが、公開型インターネットアンケートによる結果なので、インターネット環境に疎い
高齢者の層を考慮すると、実際には(1)(2)の数値は低く(3)の数値は高くなると予想
されます。



東京都が2005年2~3月に約700名の医師・薬剤師へ調査した結果

(1)「健康食品」に対する関心

・薬剤師の約9割、医師の約6割が関心

(2)「健康食品」の相談を受ける機会

・医師の約3割、開業薬剤師の約4割が、[ほぼ毎日] [週に1回]

・相談内容は[薬との飲み合わせ・副作用] [服用の可否] [有効性]

詳細資料Ⅰ:医療関係者の「健康食品」への対応等に係わる調査結果概要

詳細資料Ⅱ:医療機関、薬局、薬店等における「健康食品」への対応等にかかる調査結果



患者さん(消費者)と医療従事者との「健康食品」に関する意識を包括的に説明しようとすれば、詳細資料Ⅱの70頁にあるように、前者は「健康食品」を肯定的感情で「低リスク・高ベネフィット」、後者は否定的感情で「高リスク・低ベネフィット」と判断しており、医療者はそのズレを意識して患者さんと向き合う必要があると云えるでしょう。


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『メタボリックシンドローム健診義務化』の開始

2008年・・『メタボリックシンドローム健診義務化』開始

厚労省は、次期診療報酬改定の中「生活習慣病の重症化予防対策」の指導管理の見直しとして、メタボリック・シンドローム対策を盛り込んでおり、業界やマスコミは大きなビジネスチャンスとばかりインターネット上でも玉石混交の情報が溢れています。



弊社自体は、関連業界+マスコミ+厚労省の三位一体によるメタボリックシンドロームの大合唱には辟易としておりますが、好むと好まざるとに関わらず『予防医療』への対応はこれからの医院運営の必須事項となってきています。※参照:2006年衆議院:厚生労働委員会メタボリックシンドロームの虚構性についての質疑応答


生活習慣病=「動脈硬化性疾患予防医学」が多くの国民の関心事となっていることは疑いのない事実であり、臨床応用として「外来指導、教育入院による栄養療法や運動療法」などによる指導が増えています。



動脈硬化性疾患予防や治療補助にサプリメントを積極的に導入しているクリニックも増えてきており、代替医療やホリスティック医療という言葉はすでに市民権を得ています。


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「地域医療アドバイザー?」と開業医の関係

特に小児科・産科の深刻な医師不足の地域を支援するため、厚労省は『地域医療アドバイザー』を2007年夏にも都道府県に派遣することを決めました。

派遣の要否は都道府県の要請に基づいて厚労省が判断。アドバイザーは非常勤で都道府県の対策会議に出席して病院の集約化や医師の重点配置について助言するとしています。



さらに、開業医については都道府県単位で

(1)地域で在宅当番医制のネットワークを構築、日曜日など救急センターに交代勤務

(2)いつでも携帯電話で連絡が取れるようにすること

(3)午前中は外来、午後は往診&訪問診療


等々、在宅療養支援診療所を含めグループによる対応で24時間医療体制を行政指導で実行しようとしています。



しかも、これらは医師の年齢に制限をかけていませんので、自らが高齢者であるベテラン開業医もその対象となります。このような情勢を鑑み、「食事療法や健康指導」に特化した自由診療制への方向転換を選択肢としていらっしゃる先生も増えています。


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『医心伝心』の困難な時代

2001(平成13)年

食品衛生法で重篤度・症例数の多いアレルギー物質を含む原材料5品目の表示を義務付け、19品目の表示を推奨」する制度が施行されました。(※2004年にバナナが追加され、20品目)また、同時に遺伝子組換え食品に関する表示義務の制度も施行されています。

■厚労省資料

 食品衛生法施行規則及び乳及び乳製品の成分規格等に関する省令

 アレルギー物質を含む食品に関する表示について

 遺伝子組換え食品に関する表示について



こうした「あれもだめ、これもだめ」というような消費者への注意喚起は、診療現場に大きな影響を与えています。特に、核家族化・少子化の現在、子育て中の母親をナーバスにさせており、このような情報に無頓着な医師は信頼を失墜してしまいます。



子供の身体を思いやり、「成長の過程で自然に治りますよ」「この程度の熱ならば様子をみましょう」という言葉も、その『医心伝心』の真意が伝わらずに苦慮している先生も多いことでしょう。



「食育」というキーワードでyahoo検索をかけると200万件以上ヒットする現在、食事療法や食についての情報を無視しては患者ニーズに対応できません。今後の医療サービスはこうした現状を「やんわりと受け止め」患者さんに安心感を与える工夫をしていく医院運営が大切です。


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マスコミの偏向報道と消費者心理の一例

2007年の『発掘、あるある大事典Ⅱでのやらせ事件』は記憶に新しいところですが、

1992年の『久米宏氏によるステロイド外用剤の恐怖心をあおる偏向報道』は皮膚科の現場に大きな混乱をもたらし、今現在もいわゆるアトピービジネスによる患者被害が絶えません。



『悪事千里を走る』の如く悪い噂は一気に広まりやすく、また報道は「アンチテーゼ=正義」という傾向が強く、薬の功罪について「薬害○○」というキャッチの方を多用するために、大衆心理に『薬=怖い』という観念が定着しています。


さらに2005年には『食育基本法』が施行され、食に対する関心が高まる中、「食事療法でアトピーを克服した」とかの話題が取り上げられ、主治医の説明よりも有名人の言葉を信頼するような展開が生じています。

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「かかりつけ医」と患者さんの相性

いわゆる「上から目線の診察や指導」は支持されない時代になってきてますが、「すべて先生にお任せします」タイプの患者さんもいらっしゃいます。要は患者さんにとって自分と同じ目線で考えてくれる医師であるかどうかがポイントとなっています。


マンパワーの難しいところはヒト同士の相性であり、これは相手に合わせようと努力をするより相手に合うような他の医師に任せたほうが、サービスとして効率的です。

今後は、単に専門科目のみで連携するだけでなく、医師同士が互いのキャラクターまで把握し、患者さんを紹介することで患者さんから深い信頼を得て、顧客満足度をみたす結果となります。


加えて、近年は各種のセラピーやヒーリングが乱立し、患者さんの観念上「かかりつけの先生」を医師以外に意識する人も増えています。
これは医療の現場をかえって混乱させている原因にもなっていますが、このような医療外機関と対峙するのではなく、むしろ連携することによって患者さんの全人的欲求のニーズを満たし、クリニックの運営に成功している機関が年々増えてきています。



数ある病院選びや病院紹介に関するアンケート中、
ライフサイエンス出版で公開されている

医師の方針に疑問を感じる時 対象:慢性疾患があり、通院中もしくは過去に通院経験

患者紹介を主とした病診連携 対象:19床以下の医院・診療所のデータは、大変詳細に報告されていますので、是非ご参照ください。


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「かかりつけ医」についてのアンケート

各地の医師会や医療情報機関による「かかりつけ医」についてのアンケートを集約すると

「かかりつけ医は必要だと思う」・・地域格差なく80% 前後

「かかりつけ医を決めている」・・・地域格差あり30~70%


(※注.小児科及び産婦人科のアンケートを除く)

これは、選挙の投票行動と比例しており浮動票の多い都市部(医療機関の競争が激しい)ほどかかりつけ医が定着せず、患者のニーズが流動的で多様化していることが顕著にわかる数値です。



かかりつけ医を決めていると答えた群にその理由はなんですか?

「どんな病気でもみてくれるから」

「病気や治療についてよく説明してくれるから」

「近いから」


順位の前後はあってもほぼ上位はこの3項目で絞られ、次に続くのが

「必要なときいつでも連絡がとれ適切な指示をしてくれる」

「必要なときにはふさわしい医師を紹介してくれる」



であり、腕がいい。設備が整っている。施設がきれい。等を上回ります。
これは患者さんが病院選びに如何に医師とのコミニュケーションを優先しているがわかる結果であり、患者さんは医師が思うほどには専門科目にこだわりをもたず、要は全人的に自分を看てもらえるかどうかを優先しています。

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病院選び情報はどこから?

病院選び情報はどこから?のアンケートの各機関の公開情報を集約すると

「利用者や近所の口コミ」・・70~80%

「インターネットから」・・・10~15%

「雑誌・書籍から」・・・2~3%



今般の第五次医療制度改革で、『病院ホームーページは広告規制の対象外』が明文化され、病院ホームーページは大隆盛となっています。また、『医療機能情報公表制度』によって各医療機関の機能情報の公表が義務付けられ、平成20年度より各都道府県から全ての医療機関がインターネットで公開されます。


これらのことから、今後患者さんのインターネットからの情報収集率は急速に高まっていきますが、あくまでインターネット情報は参照程度でそれを見た上で、知人や利用者の口コミで最終的に判断するという行動パターンは今後も変化はないと思われます。


どんなに見栄えのするホームページを作成しても、最終的には「患者さんを呼ぶのは患者さん」の基本原則を重視しているクリニックが、支持されて行くでしょう。

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総合的な診療能力を持つかかりつけ医

2007年4月。厚労省はついに「総合的な診療能力を持つかかりつけ医」の認定&公的資格の方針を固めました。

(1)複数の疾患を診ることができ、心のケアにも対応する。

(2)介護計画をつくるケアマネジャーと情報を交換し、往診もする。

(3)痛みの緩和ケアなど終末期医療にも対応する。

資格は日医などでつくる組織が審査し、厚労省が認可して公的なものに格上げすることを検討中です。


しかしながら、現場の医師たちからは「医療費抑制ありき」の政策には絵に描いた餅にすぎず、医療者自身を圧迫する真の医療崩壊を招きかねないと危惧の声が上がっています。
数ある医師ブログの中「小児科医のつぶやき」に寄せられたコメントなどに現場医師の本音が寄せられています。


※.弊社としても、弱者切捨て&企業利益誘導への道程となる混合医療解禁の政策には反対の立場であり、現実にそぐわないトップダウンの決定には懐疑的ですが、この項目の自由診療制での効率化とは、相談に費用をかけても大病院志向(専門医志向)を是正し、患者さんにとって無益な検査や投薬の低減を図るものです。


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保険外併用療法制度

近年わが国では、国民の専門医志向が進み、医師も専門分野以外の診療をしたがらず、一人の患者に多数の専門分野の医師がいないと診療ができない状態になっています。


政府は患者の分散化と患者ニーズの多様化や医療技術の高度化を踏まえ、これまで保険診療に保険外診療を加えた場合、全額患者負担とするいわゆる「混合診療=全額患者負担」の原則を改定しました。


2006年9月まで・・特定療養費16項目については保険診療との併用を認める。

               ↓
hokengai


2006年10月より・・保険外併用療法制度として『評価療法』&『選定療法』の2本立てに集約


『評価療法』とは先進医療、医療技術、未承認医薬品に関わる事項であり、主に大規模病院に関わってきますが、『選定療法』とは医療の快適性・利便性や医療機関の選択にかかるもので、患者さんが自ら希望して選ぶ療養であり、『患者選択同意医療』とも呼ばれます。


混合診療解禁には賛否が分れますが、これまでは自由診療制(全額患者負担)サービスを積極的に導入してきた地域は、主に都市圏に限られていました。しかし、保険外併用療法制度や診察報酬引き下げなどにより、予約診療や時間外診療など、効率的な医療サービスを工夫する必要性が迫られています。


memo

医療相談を望む声

高齢化による疾患不安や日常生活上の健康不安から、医療相談のみを望む声が高まっていますが、相談業務は従事者のボランティア活動として任せる傾向が強く、医師と患者の直接対話のコミュニケーションが不足しています。

一部には、診療時間を割く堂々巡りの質問を続ける患者さんもいますが、大半の患者さんは医師への相談を遠慮し、フラストレーションを抱えています。また特に病院嫌いの方は、病院=投薬+手術といった固定観念から「病院に行きたい、行かせたい、でも行けない」といった膠着状態が非常に多くみうけられます。


どこの病院でも「丁寧な診察、細やかなサービス、そして待たせない」の矛盾に苦慮していますが、先駆的なクリニックでは、自由診療制を導入し効率的な医療相談を実施し、保険外併用療法でも
充分な顧客満足度を患者に与えています。

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国の医療費削減政策が次々と打ち出され

国の医療費削減政策が次々と打ち出され、度重なる医療制度改革により、患者さんのみならず医院経営も非常に苦しい時代となり、今や黙って待っていれば患者さんが来院する時代ではなくなりました。


ご周知のとおり、政府は2011年より診療報酬請求のオンライン化(電子カルテへの移行)を全ての医療機関へ義務化する方策を進めています。医療サービスIT化の波が押し寄せてくる現在、医学の知識だけは経営が難しい時代となりました。


しかしながら、医療の原点はヒトの知恵と心です。これまで大勢の患者さんを診てきたベテラン医師の経験と知恵こそ、高齢化が進むわが国の医療に必要な存在です。


現在は、『国民の価値の多様化や健康志向の高まり』により、医院経営にも選択肢の幅が広がっており、施設や設備に費用を投じなくても、『患者さんのニーズ』を的確に捉えて運営しているクリニックは順調な経営をしていらっしゃいます。

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